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Graduação em Medicina na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT , Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediatrica – SBOP, Advanced Trauma Life Support – ATLS, Ortopedista Pediátrico Assistente da Rede Mater Dei de Saúde - BH/MG

Alerta: precisamos proteger as nossas crianças!

Uma epidemia está tomando conta do Brasil! E o pior, estamos virando as costas para quem mais precisa de nós: as crianças! Entenda mais sobre esse mal que assola o país e machuca, literalmente, o nosso “futuro”.

Maus tratos, violência ou abuso infantil pode ser entendido como toda ação ou omissão, por parte dos responsáveis pelo cuidado a criança, que resulta em dano ao desenvolvimento físico, emocional, intelectual ou social da criança ou adolescente.

A violência doméstica contra crianças e adolescentes ocorre em todos os lugares do mundo, independentemente do nível cultural e social, desde as mais remotas eras. Há uma cultura de que os filhos são posse dos pais, que teriam sobre eles direito pleno de decisão.

Os maus tratos se dividem em quatro categorias. A Violência Física, caracterizada pelo uso da força ou atos de omissão praticados pelos pais ou responsáveis, com o objetivo claro ou não de ferir, deixando ou não marcas evidentes. São comuns murros e tapas, agressões com diversos objetos e queimaduras causadas por objetos ou líquidos quentes. A Violência Psicológica, que se refere a todo tipo de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito e punições exageradas são formas comuns desse tipo de agressão, que não deixa marcas visíveis, mas marca por toda a vida. A Violência Sexual, caracterizada pelo abuso de poder no qual a criança ou adolescente é usado para a gratificação sexual de um adulto, sendo induzido ou forçado a práticas sexuais com ou sem violência física. E, por fim, a Negligência, definida como todo ato de omissão do responsável pela criança ou adolescente em prover as necessidades básicas para o seu desenvolvimento. Esses são os parâmetros adotados pela Abrápia.

Os dados disponíveis sobre maus tratos são inconsistentes e, por isso, devem ser avaliados com cuidado. Existe uma enorme dificuldade na obtenção de números reais. Dentre elas, as falhas nos sistemas de registros, a cultura da omissão, e o medo/falta de conhecimento dos profissionais envolvidos no atendimento das crianças. Mesmo assim, os números disponíveis demonstram a gravidade do problema.

Nos EUA, em 2009, foram feitas mais de 3 milhões de notificações de maus tratos, envolvendo 6 milhões de crianças. Desse grupo, cerca de um milhão de casos foram confirmados. Esse dado já assusta apesar do que chamamos subnotificação. Para cada caso confirmado, estima-se que 10 podem não ser detectados.

Em um estudo inglês recente da NSPCC, órgão oficial de proteção a crianças e adolescentes, mostrou que 19% dos adolescentes e 25% dos adultos tinham sofrido violência grave na infância. No Brasil, dados do PNAD/IBGE apontam que 10% das crianças e adolescentes sofrem violência (representando 15 milhões de vítimas).

No Hospital Pequeno Príncipe (Curitiba/PR), foram identificados 330 casos de maus tratos em 2010. Cerca de 30% dos casos de maus tratos físicos apresentam-se com fraturas. Cerca de 70% das vitimas têm menos de 3 anos de idade e até 50% estão na faixa de 0 a  12 meses. Esse dado é tão importante que, no Canadá, todos os atendimentos de crianças com idade até um ano apresentando fratura devem ser compulsoriamente comunicados ao serviço de proteção as crianças.  Menos conhecidos são os índices de mortalidade e sequelas produzidos pelos maus tratos. Dados norte-americanos recentes apresentam cerca de 1.700 registros de óbitos ao ano. No entanto, estudos de controle localizados demonstram que pelo menos 50 a 60% dos casos de óbitos por MTCA não são registrados como tal.

No Brasil, maus tratos é um tema de crescente interesse. A repercussão de casos na mídia tem ajudado a destacar a importância com que devemos lidar com o problema. O caso de Isabela Nardone e o caso do menino Bernardo, morto pelo pai e pela madrasta, geram mais que comoção social. Eles possibilitam uma reflexão sobre o tema e alertam para a importância de um trabalho sério por parte das autoridades.

Um aspecto essencial no diagnóstico é a anamnese. A história clínica precisa ser colhida de forma minuciosa, clara. É essencial realizar um exame físico completo e atencioso. Notamos que, na maioria dos serviços, especialmente os de emergência, a história é feita apressadamente, com poucos dados perguntados e anotados. Frases como: caiu da escada e bateu a perna, o irmão menor caiu quando a segurava no colo, etc, podem ser a única anotação antes do exame físico. Devemos estar cientes de que a história é a grande chave para o diagnóstico, especialmente quando o assunto é maus tratos. O aspecto capital para o diagnóstico é a incompatibilidade entre a história relatada e a lesão existente. Este fator, se associado à baixa idade (menos de 3 anos), aumenta de maneira considerável a possibilidade de maus tratos. Em geral, a história em casos de maus tratos é apresentada de forma vaga, contraditória e inconsistente. Ao verificar a lesão existente, há dificuldade de estabelecer o mecanismo com a história relatada.

Existem muitos fatores que podem ensejar os maus tratos, claro que nenhum deles justifica tamanha brutalidade contra crianças e adolescentes. Crianças não desejadas, não planejadas e que, por essa razão, não foram aceitas, crianças de sexo ou aspecto físico diferente das expectativas dos pais ou com baixa capacidade intelectual para as expectativas familiares são alvos mais comuns de maus tratos. Ainda, filhos criados por outras pessoas, ou com pais distantes, filhos de outros relacionamentos ou filhos com “comportamento difícil” tendem a serem vítimas frequentes de maus tratos. Outro grupo em potencial são os portadores de doença crônica ou de deficiência. É lamentável que pessoas tão frágeis, dependentes dos familiares, sejam, com frequência, alvo de ações físicas ou psíquicas contrárias à sua proteção.

As lesões intencionais apresentam características próprias que as diferenciam das lesões não intencionais ou acidentais. Nos traumas não intencionais ou acidentes, os arranhões, lacerações ou hematomas vão surgir com maior probabilidade na parte da frente e descoberta do corpo, ou em áreas de extensão e extremidades, como testa, queixo, cotovelos, palma das mãos, parte anterior de coxas e pernas. De maneira geral, deve-se levantar suspeitas de maus tratos sempre que forem encontradas lesões que não são compatíveis com a idade ou com o desenvolvimento psicomotor da criança.

Lesões não intencionais ou acidentes devem sempre ser objeto de suspeita. Cabe ao médico ter sensibilidade de avaliar a veracidade dos fatos e confrontá-los com as lesões.  Quedas de alturas elevadas, como de escadas, por exemplo, devem ser tratadas, a priori, como negligência.  Em caso de outras lesões associadas, a intencionalidade por parte dos responsáveis deve ser considerada.

Existem fraturas mais relacionadas aos maus tratos. As mais próximas das articulações são bem características de maus tratos. Uma lesão típica de agressão é o descolamento da epífise distal do úmero em crianças até um ano de idade. Fraturas de costela têm incidência de 5 a 27% nas crianças vítimas de maus tratos. Geralmente, são ocasionadas por trauma direto ou violenta compressão do tórax quando a criança recebe socos, pancadas ou é sacudida. São de alta especificidade nas crianças até dois anos de idade. No caso de maus tratos, são frequentemente múltiplas e simétricas. Fraturas com traços oblíquos ou em espiral podem ser provocadas por torção e, especialmente no fêmur, são sugestivas de agressão. Fraturas de escápula e esterno são incomuns, mas altamente específicas de maus tratos. Como nas fraturas de costela, são ocasionadas por trauma direto ou compressão violenta e fazem parte de um quadro mais complexo de lesões em agressões mais violentas. Fraturas de mandíbula são mais frequentes nas agressões a crianças maiores ou adolescentes. Existem outros traços físicos capazes de sugerir maus tratos, como, por exemplo, a existência de cicatrizes de lesões anteriores e o número diversificado de hematomas. Se a criança caiu do berço, não apresentará, por exemplo, arranhões ou ralados. Pequenos sinais devem ser identificados pelo médico para que, como agente de saúde, ele auxilie no combate a essa prática. O médico também não pode ser negligente. Ele pode, inclusive, requerer exames mais específicos que avaliem fraturas anteriores ou cicatrizes em graus distintos de maturidade. Acidentes acontecem, mas a reincidência desses acidentes sugere, no mínimo, negligência por parte dos tutores da criança. E, em casos mais graves, mas não raros, o que se verifica é um histórico de abuso físico, normalmente seguido de abuso emocional, que demanda atitude por parte do médico a fim de garantir a segurança da criança. Não cabe ao médico cuidar da lesão apenas. Somos responsáveis pela vida da criança. Esse é o nosso juramento precípuo. Se nos omitimos diante de casos maus tratos, estamos corroborando para que esse tipo de ato continue.

Dados da Rede de Proteção à Criança e ao Adolescente em Situação de Risco para a Violência, de Curitiba (PR), indicam que o agressor mais frequente é a mãe (60%), seguida do pai (24%), padrasto (5%) e avós (3%). É um dado, até certo ponto, curioso, pois o senso comum delega à figura masculina os atos de agressão no ambiente familiar. Essa estatística também aponta para o estresse psicológico materno como uma das justificativas mais recorrentes para agressões. A depressão pós-parto também integra a lista de justificativas.

Comportamentos e reações extremas como passividade, silêncio ou isolamento. Em sentido oposto, agressividade, hiperatividade ou insegurança. O choro intenso é outra marca recorrente entre as crianças vítimas de maus tratos, principalmente entre as menores. O terror noturno, difícil de ser percebido por pessoas fora do ambiente doméstico, também é um traço associado à prática de maus tratos. Desatenção ou queda no desempenho escolar, bem como alteração repentina no comportamento escolar, são outras evidências associadas aos maus tratos.

Existem algumas características psicológicas típicas dos agressores. Em geral tem baixa idade, imaturos emocionalmente, sem suporte familiar adequado. Provém de famílias com conflitos constantes ou história de violência, tendo sido, muitas vezes, maltratados quando crianças. Demonstram baixa tolerância em relação às ações próprias da infância. Mães com história de depressão pós-parto de difícil resolução também são potenciais agressoras. Os agressores, em geral, demonstram desprezo por outros membros da família, como esposa, marido, pais, etc. Com frequência, mostram-se violentos mesmo na presença de terceiros. Sentem necessidade de demonstrar poder sobre os demais membros da família. Necessitam manter ou demonstrar o controle sobre outras pessoas ou sobre situações do cotidiano. Alegam problemas como desemprego, dificuldade no trabalho, uso de álcool ou de outras drogas para justificar a perda de controle. Apresentam distúrbios de comportamento ou doenças mentais. Mostram-se muito possessivos e com ciúmes da criança. Evitam contato social da criança/adolescente violentado com outras crianças e adultos.

O médico deve adotar uma postura profissional e acolhedora para conseguir averiguar o que realmente aconteceu, preservando inicialmente a sua suspeita de maus tratos. Para a própria proteção da criança, é fundamental que o médico mantenha uma postura de neutralidade, sem fazer julgamentos do que aconteceu. Isso possibilita melhor aproveitamento do momento de contato com os responsáveis pela criança/adolescente para levantar informações sobre o que aconteceu. Portanto, as características do trabalho médico devem ser: neutralidade, determinação, conhecimento e profissionalismo. É importante o médico se ater aos aspectos técnicos do tema, sempre agindo com discrição e sigilo, mas sendo firme e franco. Eventualmente, o médico pode entender que deve realizar uma avaliação com mais calma, para fazer um diagnóstico diferencial e, para proteger a criança/adolescente, deve indicar o internamento.  Nessa etapa, o médico deve esclarecer os responsáveis sobre a suspeita e a conduta que vai adotar.

Em casos de suspeita de maus tratos, o profissional da saúde tem obrigação legal de fazer a notificação. Esta obrigatoriedade está especificada no artigo 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente.

Art. 13. Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais).

O médico NÃO precisa apresentar provas. A lei é clara: somente a suspeita é necessária para que a notificação seja realizada. Um erro frequente ocorre quando o médico quer “descobrir” quem foi o responsável pelos maus tratos. O médico não está preparado e nem é sua função fazê-lo. Acusações e cobranças nesse sentido, feitas pelo médico, geram problemas de relacionamento graves e podem dificultar os procedimentos necessários.

Por determinação do ECA, o médico pode ser legalmente responsabilizado pela não comunicação de um caso que, posteriormente, se confirme como de maus tratos.

Art. 245 Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente:  Pena – multa de três a vinte salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência.

Embora qualquer responsável possa querer acionar legalmente um médico por insatisfação ou entendimento de dano em qualquer natureza de atendimento, é pouco provável que a denúncia seja aceita. Isso por dois motivos: primeiro porque o médico agiu obedecendo a uma determinação legal (artigos 13 e 245 do ECA); segundo, porque sua ação foi em defesa do seu paciente, em suspeita de situação de risco à sua integridade física e psicológica. É importante ressaltar também que, nesse caso, não há quebra do sigilo profissional, visto que a suspeita de maus tratos é de notificação obrigatória.

Para facilitar o atendimento desses pacientes é importante a implantação de um protocolo de atendimento que deve ser seguido por toda a instituição. Internação da criança para afastá-la do ambiente de risco e propiciar uma melhor avaliação das condições físicas, psicológicas e sociais da criança e de sua família. Documentar, da maneira mais detalhada possível, a situação da criança. Nos casos em que se observam lesões de pele e hematomas, a fotografia é indispensável. A história deve ser detalhada assim como o exame físico, que não deve se restringir à lesão apresentada.

Mas a forma mais efetiva de protegermos nossas crianças é a criação de uma rede de proteção que envolva não só áreas médicas (hospitais, postos de saúde, ambulatórios, etc.) mas também a área de educação (creches e escolas) e organizações civis e governamentais (Conselho Tutelar, resgate social, SOS criança, ONGs, judiciário, etc). Isso requer capacitação de grande número de pessoas, criação de um fluxo efetivo de funcionamento e acompanhamento, controles frequentes de eficácia e disponibilização de dados. Alguns municípios já têm redes implantadas. Em Curitiba, cidade onde fiz minha subespecialização médica em Ortopedia Pediátrica, a Rede de Proteção à Criança e ao Adolescente em Situação de Risco para a Violência foi implantada em 2002.

Em caso de suspeita, faça a sua parte! Denuncie! A vida de uma criança pode estar nas suas mãos. Ligue para Disque Denúncia Nacional: 0800-990-500, para o Conselho Tutelar da sua cidade, para uma autoridade policial ou para o Ministério Público.

* Agradecimento especial ao amigo Dr. Edilson Forlin – Curitiba/PR, autor do capítulo “Maus Tratos contra Crianças e Adolescentes” – bibliografia referência

https://www.instagram.com/bernardolframos

https://www.facebook.com/drbernardoramos2018

https://www.youtube.com/DrBernardoRamos

Créditos da fotografia: http://www.stilopolis.it/bambini/2012/03/14/puglia-maestre-violente-sospese-dal-servizio/

 

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4 comentários em “Alerta: precisamos proteger as nossas crianças!

  1. Foi promulgada em 04 de Abril de 2017 a Lei 13.431 que versa sobre a Escuta Especializada e o Depoimento Especial de Crianças e Adolescentes Vítimas e Testemunhas de Violência e que vem complementar e alterar alguns dispositivos do ECA. Entra em vigor em Abril de 2018 e precisamos cuidar para que não fique apenas no papel e que de forma efetiva os Tribunais se adaptem e refaçam as estruturas para atender esses menores da forma adequada. Fiz um breve comentário artigo por artigo de tal lei e é preciso vislumbrarmos um grande objetivo, que não apenas remediar o já acontecido, mas acompanhar esses menores, garantir a proteção adequada e evitar a reincidência dessas violências.

    1. Ana Carolina, obrigado pelo comentário. Vem fortalecer a mensagem do post de que realmente precisamos zelar pelas nossas crianças. Se precisar de algo que esteja ao nosso alcance, conte conosco! Estamos atentos e prontos para ajudar! A causa é justa! Justíssima!

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